FORMULAIRE DE DEMANDE D’AFFILIATION

FOMILE POU AFILYASYON

1. NOM/SIYATI : ___________________________________________________________________________________

2. PRENOM/NON : __________________________________________________________________________________

3. PROFESSION/PWOFESYON : ______________________________________________________________________

4. NIF/NIMEWO KAT IDANTITE: _________________________________________________________________

5. ADRESSE/KI KOTE OU RETE: _________________________________________________________________

6. TELEPHONE/FAX-TELEFON/FAKS: _________________________________________________________________

7. LIEU DE TRAVAIL/ KI KOTE W AP TRAVAY : ________________________________________________________

8. ADRESSE/KI KOTE RAVAY LAN YE: _______________________________________________________________

9. TELEPHONE/FAX- TELEFON/FAKS TRAVAY LAN: ___________________________________________________

10. DATE DE NAISSANCE/KI DAT OU TE FET: __________________________________________________________

11. LIEU DE NAISSANCE/KI KOTE OU TE FET: _________________________________________________________

12. QUI VOUS A PARLE DE LA LIHACOM ?/KI MOUN KI PREMYE BA OU ENFOMASYON SOU LIG LAN ? _________________________________________________________________________________________________

13. REFERENCES SOCIALES __________________________________________________

BAY 3 REFERANS SOSYAL ___________________________________________________

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Cochez les sections d’activités qui vous intéressent:

< > éducation/alpha < > santé < > assistance communautaire

< > agriculture < > crédit < > autre, spécifiez: __________________________________

Veuillez trouver/M mete nan anvlòp la : < >

Suivra/w ap jwenn annapre : < >

Frais d’affiliation/frè pou demann lan : 100.00 gourdes < >

Cotisation annuelle/kotizasyon pou yon lane :

Si vous ne travaillez pas/si ou pa p travay: 200.00 gourdes < >

Si vous travaillez/si ou ap travay: 500.00 gourdes < >

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Important: Ecrivez tout chèque au nom de la “LIHACOM”.

Et n’oubliez pas de nous retourner ce formulaire avec votre cotisation.

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Paiement par carte de crédit : < > oui, < >non

Numéro de ma carte de crédit : ____________________________________________________

Date de validité : ____________________________________________________

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JE VEUX DEVENIR MEMBRE DE LA LIHACOM ET PARTICIPER A SES ACTIVITES/

M VLE VIN MANM LIHACOM EPI PATISIPE NAN TOUT AKTIVITE L?

Pièces à soumettre/Pyès pou depoze:

1. Copie de la carte d’identité/Kopi kat didantite ___________________

2. 2 photos d’identité/2 foto didantite ___________________

Port-au-Prince, le/Pòtoprens, jou ki: ___________________________________________.

Signature/Siyati _________________________

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Section réservée à la LIHACOM/Seksyon sa a rezève pou biwo a.

Commentaires/Kòmantè: _____________________________________________________________________________

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Visa de/Viza: ____________________________

Vu et approuvé par le Président/Prezidan LIHACOM lan li epi li apwouve demann sa a: ____________________________